为进一步巩固全省抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据国家卫生计生委《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（见卫办医政发〔2013〕37号文件）、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（见国卫办〔2015〕42号文件），结合我院实际，制定本实施方案。

一、活动目标

通过开展全院抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固前五年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。

二、组织管理

医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，由院长刘彬任组长，业务院长段顺元、江拥军为副组长，医务科、护理部、质控科、感控科、信息科、药学部及各临床科室负责人为成员，负责对全院抗菌药物临床应用专项整治活动的组织领导；下设抗菌药物管理小组，姜德红任组长，张帆任副组长，具体负责全院抗菌药物临床应用专项整改活动的组织实施，并制定具体措施。

三、重点内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。各临床科室主任是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理纳入医疗质量和科室管理的重要内容；通过医院药事管理委员会审议，明确医院抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。各临床科室要根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。医院把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。市卫生计生委将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医院要对2016年度院、科两级抗菌药物临床应用情况进行统计：包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。医院应及时完成“卫生计生委抗菌药物临床应用监测网”和“湖南省临床用药监测网”有关数据上报。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。医院设置感染性疾病科，根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。医院要加强对感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，不断提高相关人员专业技术水平。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医院要根据2012年颁布的《湖南省抗菌药物分级管理目录》，明确本院抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。采取有效措施，保证分级管理制度的落实。按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》和《卫生计生委办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医院对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退、更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。

严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。医院抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

医院确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核同意后，向省卫生计生委医政处提出申请，并详细说明理由。由省卫生计生委核准其申请抗菌药物的品种和品规的数量和种类。

因特殊治疗需要，医院需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

医院要按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定，每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医院定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用、企业违规销售以及发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医院要采取综合措施，提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。医院要按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。

（十）落实抗菌药物处方点评制度。医院组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。

医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师在全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

（十一）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。医疗机构要加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统，加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。

（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。医院应于每月20日前将上一个月抗菌药物临床应用基本情况每季度第一个月20日前将上一季度抗菌药物各品种使用情况上传至“湖南省临床用药监测网”（网址http://www.ywaq.cn），并同时打印表格，加盖医院管理部门公章，寄（送）至省卫生计生委。医院对各临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等进行统计排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内通报。

（十三）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为。

医院按照分级管理负责的原则，对于抗菌药物临床应用不合理的医师，医院应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于抗菌药物临床应用不合理的科室，医院应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。

四、活动方式

（一）自查自纠。医院根据国家卫生计生委和省卫生计生委工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。

（二）督导检查。

1.专项检查。医务科、质控科、护理部、感控科、门诊办、药学部组织开展本院抗菌药物临床应用专项检查。

2.重点抽查。院领导组织检查相关职能部门对各临床科室进行重点抽查。

五、工作要求

（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施。医院要切实从维护人民群众利益出发，进一步统一思想，增强使命感、紧迫感和责任感，充分认识抗菌药物临床应用专项整治活动对于推进公立医院改革、保障人民群众健康权益的重要意义，加强领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到机构落实、人员落实、工作落实，保障活动的顺利开展。

（二）突出重点，强化措施，务求实效。医院要结合本院抗菌药物临床应用管理实际和两年来活动情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）认真总结，巩固成果，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。医院要在专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象。将活动重点转移到监督各临床科室落实《抗菌药物临床应用管理办法》，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

附件1：永州市中心医院南院2016年各科室抗菌药物质控指标

附件2：永州市中心医院北院2016年各科室抗菌药物质控指标

附件3：永州市中心医院抗菌药物采购目录备案表(2016年度)

附件4：抗菌药物管理工作组成员名单

附件5：抗菌药物管理工作组职责与分工

附件6：抗菌药物临床应用管理专业技术团队成员名单

附件7：抗菌药物临床应用管理专业技术团队工作职责

永州市中心医院

                              2016年3月28日