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按病种收费医保政策
发布时间:2020-05-07

一、按病种收费改革背景

根据省发展改革委、省卫生计生委、省人力资源社会保障厅三部门《关于推进按病种收费工作的通知》(湘发改价服〔2017710号),永州市发展和改革委员会、永州市卫生和计划生育委员会、永州市人力资源和社会保障局三部门《关于市属公立医院按病种收费改革有关工作的通知》(永发改价〔2017474号)文件精神,为推进我市医疗服务定价方式改革,逐步实现以按病种收费为基础、多种收费方式相结合的收费政策,进一步引导公立医院加强管理、规范医疗行为,控制医疗费用的不合理上涨,减轻患者负担。

二、按病种收费的内涵

1.按病种收费标准包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用,即患者入院,按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院,整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用。医院按此标准收费,医保和患者按规定比例付费。

2.按规定列入“除外内容”的耗材,以及患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房,其床位费超出普通病房标准的部分可单独进行收费,这两部分不计入病种收费标准。除此之外,医院不得另收其他费用。

3.实行按病种收费的,不再按项目收费。按病种结算的医疗费用,医院仍应按现行规定向医保经办机构传送项目费用等信息。

三、实施范围及收费标准

结合我市实际,在省里首批推出的106个病种目录范围内筛选了100个病种在我院实施按病种收费(收费标准见附表1)。凡主诊断、主操作符合实行按病种收费的患者均应纳入按病种收费范围。本次按病种收费实行差别化的收费政策,以促进分级诊疗。

四、医保支付政策

1、按照“结余留用、超支不补”的原则,参保人员在市属公立医院发生的列入按病种收费管理的费用,医保按照该病种收费标准,不设起付线,按比例由个人和医保基金分担结算(支付比例详见附表1)。

2、按病种收费管理规定可另行收费的医用耗材项目,纳入医保支付范围,限额内按《市属公立医院按病种收付费管理可另收耗材医保支付标准表》和医保基金支付比例进行结算,超额部分由参保患者个人承担(除外材料最高支付限额详见附表1)。

3、对患者按病种收费管理的病种费用和可另行收费的医用耗材费用(最高支付标准内),全额纳入大病保险合规费用范围。符合职工大病医疗互助、城乡居民大病保险支付政策,以及符合医疗救助补助政策的医疗费用,继续按相关规定执行。城乡居民医保制度原有大病保障(24种重大疾病)病种,在100个病种范围内的,按照本文件规定收费标准执行,自负部分不再纳入城乡居民大病保险支付范围,不在100个病种范围内的,继续按原有保障政策执行。

4、省内异地就医患者在就医地协议医疗机构按病种收费住院的,按照就医地收费标准和参保地医保支付比例结算。

5、享受公务员医疗补助的按有关规定执行。

五、进入和退出机制

1.凡接诊符合临床路径准入条件的病种,包括患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的,一律纳入按病种收费管理,并实施临床路径管理,医院不得以变换主诊断等方式规避临床路径管理。“终末期肾病”实施肾替代(血液透析、腹膜透析)治疗按国家卫计委制定的相关规范与临床路径执行。

2.患者在同一次住院治疗过程中,需要实施病种中两个及以上病种主要操作/治疗方式,或因合并症、并发症、患者病情严重、体质特殊等原因,导致实际诊疗路径明显偏离规定临床路径等情况的,医院可按规定程序退出按病种收费,仍按项目收费、医保按原付费方式结算。退出按病种收费应及时告知患者,并报医保经办机构核查。

3.严格控制按病种临床路径管理的负变异率。各病种退出管理机制由卫计部门另行制定实施,按病种临床路径管理收费目录内项目的负变异率不得超过20%

按病种收费100个病种收费标准、医保支付标准、除外材料医保最高支付标准表

单位:元

专业

序号

病种编码

主要诊断

主要操作/治疗方式

收费标准

职工医保

城乡居民医保

除外材料

除外材料医保最高支付标准

支付比例

支付金额

支付比例

支付金额

神经系统疾病

1

BZ00001

全面惊厥性癫痫持续状态

内科抗癫痫治疗

9200

65%

5980

50%

4600

2

BZ00002

急性缺血性脑梗死

发病4.5小时内采取静脉溶栓治疗

22000

75%

16500

55%

12100

3

BZ00003

慢性硬膜下血肿

颅内血肿钻孔引流术

18000

75%

13500

55%

9900

4

BZ00004

三叉神经痛(单侧)

显微镜下三叉神经根血管减压术

32000

75%

24000

55%

17600

内分泌、营养及代谢疾病

5

BZ00005

结节性甲状腺肿

直视下甲状腺单侧/双侧次全切除术

11600

65%

7540

50%

5800

6

BZ00006

甲状腺癌

直视下甲状腺单/双侧腺叶切除+淋巴清扫

16000

75%

12000

55%

8800

眼和附器疾病

7

BZ00007

原发性急性闭角型青光眼

小梁切除术或虹膜周边切除术

6500

65%

4225

50%

3250

8

BZ00008

老年性白内障(单眼)

白内障超声乳化吸除+人工晶状体I期植入术

4500

65%

2925

50%

2250

人工晶体

限额支付800

9

BZ00009

单纯性孔源性视网膜脱离

单眼巩膜环扎术

6000

65%

3900

50%

3000

10

BZ00010

单纯性孔源性视网膜脱离

单眼巩膜外加压术

6000

65%

3900

50%

3000

11

BZ00011

翼状胬肉

单眼局麻下翼状胬肉切除组织移植术

2500

65%

1625

50%

1250

12

BZ00012

慢性泪囊炎

经鼻内镜鼻腔泪囊吻合术

4000

65%

2600

50%

2000

耳和乳突疾病

13

BZ00013

分泌性中耳炎

全麻下单侧鼓膜置管术

7400

65%

4810

50%

3700

14

BZ00014

慢性化脓性中耳炎

经耳内镜I型鼓室成形术

10000

65%

6500

50%

5000

15

BZ00015

慢性化脓性中耳炎

经外耳道Ⅱ型鼓室成形术

12000

65%

7800

50%

6000

鼻咽喉疾病

16

BZ00016

慢性扁桃体炎(双侧)

全麻下扁桃体切除术伴或不伴腺样体切除术

8000

65%

5200

50%

4000

人工听小骨

限额支付1000

17

BZ00017

鼻中隔偏曲

经鼻内镜鼻中隔偏曲矫正术

7500

65%

4875

50%

3750

18

BZ00018

声带息肉

经支撑喉镜声带肿物切除术(不含显微镜下手术)

7000

65%

4550

50%

3500

19

BZ00019

慢性鼻窦炎

经鼻内镜鼻窦开放术(4个窦及以下)

9000

65%

5850

50%

4500

20

BZ00020

喉癌

喉全切除术

35000

75%

26250

55%

19250

21

BZ00021

喉癌

喉次全切除术

31000

75%

23250

55%

17050

口腔、颌面疾病

22

BZ00022

单侧一度唇裂

唇皮下裂修复术

5000

--

70%

3500

23

BZ00023

甲状舌管囊肿

甲状舌管囊肿切除术

8000

65%

5200

50%

4000

呼吸系统疾病

24

BZ00024

初治菌阳肺结核

结核病定点医院住院治疗

8500

65%

5525

50%

4250

25

BZ00025

肺脓肿伴肺炎

内科住院治疗

14000

75%

10500

55%

7700

26

BZ00026

支气管肺癌

经胸腔镜肺叶切除术(含淋巴结清扫)

45000

80%

36000

80%

36000

27

BZ00027

肺良性肿瘤

经胸腔镜肺肿瘤切除术

42000

75%

31500

55%

23100

28

BZ00028

支气管扩张

直视下肺叶或肺段切除术

31000

75%

23250

55%

17050

29

BZ00030

自发性气胸

胸腔闭式引流

18000

75%

13500

55%

9900

30

BZ00031

胸腺肿瘤

胸腺肿瘤切除术

30000

75%

22500

55%

16500

31

BZ00032

原发性支气管肺癌

直视下肺癌切除术

47000

80%

37600

80%

37600

循环系统疾病

32

BZ00035

房间隔缺损

体外循环下房间隔缺损补片修补术(含补片材料)

42000

--

80%

33600

33

BZ00036

室间隔缺损

体外循环下室间隔缺损缝合术

35000

--

80%

28000

34

BZ00038

风湿性心脏病二尖瓣病变

体外循环下二尖瓣置换术

57000

75%

42750

55%

31350

人工瓣膜

限额支付8000

35

BZ00039

冠心病不稳定性心绞痛

冠状动脉造影检查

21000

75%

15750

55%

11550

36

BZ00040

主动脉瓣病变

体外循环下主动脉瓣置换术

57000

75%

42750

55%

31350

人工瓣膜

限额支付8000

37

BZ00041

急性ST段抬高心肌梗死

经皮冠状动脉支架置入术

28000

80%

22400

80%

22400

支架

限额支付8000元,单次住院限额支付3个。

38

BZ00042

病态窦房结综合征

单腔永久起搏器安置术

22500

75%

16875

55%

12375

起搏器

限额支付15000

39

BZ00043

病态窦房结综合征

双腔永久起搏器安置术

25000

75%

18750

55%

13750

起搏器

限额支付20000

40

BZ00044

室上性心动过速

经血管心脏射频消融术

28000

75%

21000

55%

15400

41

BZ00045

室性心动过速

经血管心脏射频消融术

28000

75%

21000

55%

15400

血液、造血器官、免疫系统疾病

42

BZ00046

儿童急性早幼粒细胞白血病(APL-初治患者

初治化疗(含化疗药物)

28000

--

80%

22400

43

BZ00047

儿童急性淋巴细胞白血病(ALL-初治患者

初治化疗(含化疗药物)

24000

--

80%

19200

消化系统疾病

44

BZ00048

胃癌

腹腔镜下根治性近端胃大部切除术

48000

80%

38400

80%

38400

45

BZ00049

胃癌

直视下根治性近端胃大部切除术

46000

80%

36800

80%

36800

46

BZ00050

胃癌

直视下根治性远端胃大部切除术

46000

80%

36800

80%

36800

47

BZ00051

胃癌

腹腔镜下根治性远端胃大部切除术

48000

80%

38400

80%

38400

48

BZ00052

胃十二指肠溃疡

腹腔镜下远端胃大部切除术

29000

75%

21750

55%

15950

49

BZ00053

急性阑尾炎

腹腔镜下阑尾切除术

9500

65%

6175

50%

4750

50

BZ00054

直肠息肉或直肠良性肿瘤

内镜下行直肠病损切除

5500

65%

3575

50%

2750

51

BZ00055

单侧腹股沟斜疝

腹腔镜下腹股沟斜疝修补术

7500

65%

4875

50%

3750

人造补片

限额支付800

52

BZ00056

单侧腹股沟斜疝

直视下腹股沟斜疝修补术

5000

65%

3250

50%

2500

人造补片

限额支付800

53

BZ00057

下肢静脉曲张

经皮大隐静脉腔内激光闭合术

7800

65%

5070

50%

3900

54

BZ00058

原发性甲状腺功能亢进

直视下单/双侧甲状腺次全切除术

12500

65%

8125

50%

6250

55

BZ00059

胆囊息肉

腹腔镜(胆道镜)下胆囊切除术

11000

65%

7150

50%

5500

56

BZ00061

胆囊结石伴急性胆囊炎(无胆管炎)

腹腔镜下胆囊切除术

12000

65%

7800

50%

6000

57

BZ00062

胆管结石伴胆囊炎(无胆管炎)

直视下胆总管切开取石+胆囊切除

20000

75%

15000

50%

10000

58

BZ00063

胆管结石伴胆管炎(无胆囊炎)

腹腔镜下胆总管切开取石术

30000

75%

22500

55%

16500

59

BZ00064

血栓性外痔

局麻下血栓性外痔切除术

5000

65%

3250

50%

2500

60

BZ00065

胆囊结石伴慢性胆囊炎

腹腔镜下胆囊切除术

12000

65%

7800

50%

6000

61

BZ00067

结肠癌

直视下半结肠切除术(含淋巴结清扫)

42000

80%

33600

80%

33600

62

BZ00068

结肠癌

腹腔镜下半结肠切除术(含淋巴结清扫)

44000

80%

35200

80%

35200

63

BZ00069

直肠癌

直视下会阴直肠癌根治术(Miles手术)(含淋巴结清扫)

43000

80%

34400

80%

34400

64

BZ00070

直肠癌

腹腔镜下会阴直肠癌根治术(Miles手术)(含淋巴结清扫)

45000

80%

36000

80%

36000

65

BZ00071

急性肠套叠

直视下肠套叠手术复位或肠切除术

12000

65%

7800

50%

6000

66

BZ00072

急性化脓性阑尾炎(含阑尾穿孔或阑尾周围脓肿)

直视下阑尾切除术

11500

65%

7475

50%

5750

67

BZ00073

结肠息肉或结肠良性肿瘤

内镜下结肠病损或息肉切除术

5000

65%

3250

50%

2500

肾脏和泌尿道疾病

68

BZ00074

肾癌

腹腔镜下根治性肾切除术(含淋巴结清扫)

32000

75%

24000

55%

17600

69

BZ00075

肾癌

腹腔镜下肾部分切除术(含淋巴结清扫)

34000

75%

25500

55%

18700

70

BZ00076

膀胱癌

腹腔镜下根治性膀胱全切术+盆腔淋巴结清扫术

40000

75%

30000

55%

22000

71

BZ00077

膀胱肿瘤

膀胱镜下经尿道肿瘤电切治疗

16000

75%

12000

55%

8800

72

BZ00078

单侧肾盂输尿管结石伴或不伴肾积水

经尿道输尿管镜激光碎石取石术

14000

75%

10500

55%

7700

男性生殖系统疾病

73

BZ00079

良性前列腺增生

经尿道前列腺切除术[TURP手术]

17000

75%

12750

55%

9350

74

BZ00080

肾结石伴或不伴肾积水

经皮肾镜激光碎石取石术

17500

75%

13125

55%

9625

75

BZ00081

精索静脉曲张(单侧)

直视下精索静脉曲张高位结扎术

6000

65%

3900

50%

3000

76

BZ00082

睾丸鞘膜积液

直视下睾丸鞘膜翻转术

6500

65%

4225

55%

3250

77

BZ00083

前列腺癌

经尿道前列腺切除术

25000

75%

18750

55%

13750

女性生殖系统疾病

78

BZ00084

子宫肌腺症

腹腔镜下经腹子宫次全/全部切除术

14000

75%

10500

55%

7700

79

BZ00085

卵巢囊肿

腹腔镜下卵巢囊肿剥除术/单侧卵巢切除

12000

65%

7800

50%

6000

80

BZ00086

卵巢良性肿瘤

腹腔镜下卵巢肿瘤切除术

12000

65%

7800

50%

6000

81

BZ00087

卵巢良性肿瘤

直视下卵巢肿瘤切除术

11000

65%

7150

50%

5500

82

BZ00088

输卵管妊娠

直视下单侧输卵管切除术

9000

65%

5850

50%

4500

83

BZ00089

输卵管妊娠

腹腔镜下单侧输卵管切除术

10000

65%

6500

50%

5000

84

BZ00090

输卵管妊娠

腹腔镜下单侧输卵管开窗术

8500

65%

5525

50%

4250

85

BZ00091

子宫平滑肌瘤

直视下全子宫切除术

13000

65%

8450

50%

6500

86

BZ00092

子宫平滑肌瘤

腹腔镜下子宫肌瘤切除术

11000

65%

7150

50%

5500

87

BZ00093

子宫粘膜下平滑肌瘤

宫腔镜下子宫肌瘤切除术

7600

65%

4940

50%

3800

88

BZ00094

宫颈癌

腹腔镜下全子宫广泛性切除术+双附件切除

25000

80%

20000

80%

20000

89

BZ00095

宫颈癌

直视下全子宫广泛性切除术+双附件切除

21000

80%

16800

80%

16800

90

BZ00096

宫颈癌

腹腔镜全子宫切除术或子宫广泛性切除术

22000

80%

17600

80%

17600

妊娠、分娩和产褥期疾病

91

BZ00097

胎膜早破(足月)行阴道分娩

单胎顺产接生(非无痛)

4000

按现行生育相关医保支付政策执行

肌肉骨骼系统和结缔组织疾病

92

BZ00098

腰椎间盘突出症

椎间盘镜下腰椎髓核摘除术

15000

75%

11250

55%

8250

93

BZ00099

创伤性半月板损伤

关节镜下半月板成形术/关节镜下半月板切除术(含人工材料)

18000

75%

13500

55%

9900

94

BZ00100

股骨颈骨折

全髋人工关节置换术

35000

75%

26250

55%

19250

人工关节

限额支付8000

95

BZ00101

复发性肩关节脱位

关节镜下肩关节脱位修复术(含人工材料)

30000

75%

22500

55%

16500

96

BZ00102

尺骨鹰嘴骨折

尺骨鹰嘴骨折闭合复位内固定术

18000

75%

13500

55%

9900

97

BZ00103

股骨干骨折

直视下股骨干骨折开放复位钢板螺丝钉内固定术(含固定材料)

30000

75%

22500

55%

16500

98

BZ00104

无菌性股骨头坏死

直视下全髋人工关节置换术

33000

75%

24750

55%

18150

人工关节

限额支付8000

皮肤、皮下组织、乳腺疾病和烧伤

99

BZ00105

乳腺癌

直视下乳腺癌改良根治术(非乳房再造)

18000

80%

14400

80%

14400

其他

100

BZ00106

终末期肾脏病(已确诊)

血液透析(含滤过)或腹膜透析治疗的月总费用(含透析费、透析液和常用药品和常规检查检验费、腹膜平衡试验等费用,不包含发生并发症住院治疗费用。)

5000(每月)

属于医保特殊门诊保障病种,按现行支付政策执行


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