根据国家卫生与计划生育委员会《医疗质量管理办法》的要求，为了解决当前医院管理特别是医疗质量与医疗安全领域存在的突出矛盾和问题，规范医疗服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，减少医疗不良事件的发生，提升患者满意度。结合我院实际，特制定本工作方案。

一、组织领导

（一）成立领导小组

组  长：段顺元  江拥军

成  员：医务科、护理部、感控科、质控科、设备科、门诊部、病案室、输血科、临床药学等科室负责人     

职  责：制定提高医疗质量、确保医疗安全工作方案，部署、督促、检查方案的落实，考核评估，考核结果的运用。

（二）成立工作小组

组  长：各职能科室负责人

成  员：各职能科室工作人员

职责：根据工作方案，制定考核标准及细则，加强培训，检查落实标准，考核评估。

（三）各科室成立医疗质量安全工作小组，人员组成为：科主任、护士长、质控员。

职责：负责制定科室医疗质量安全工作方案，落实医疗质量安全制度，承担科室医疗质量安全责任。

二、工作要求

（一）全院发动、全员参与

通过院长办公会议、中层干部会议、周会、科主任例会、护士长例会、科室交班会等各种会议动员，提高对医疗质量安全重要性的认识，加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识。医院采取多种宣传形式，宣传开展医疗质量与安全管理活动的意义，组织各级各类人员学习相关法律、法规、规章、制度和文件精神，营造全院重质量、安全的良好氛围，使全院医务人员从思想、认识、态度、行为上高度重视医疗质量与安全，确保人人知晓，不走过场。

（二）强化各级各类人员的培训及教育

1、加强思想教育特别是医德医风教育，提高思想认识，树立以人为本的服务理念，筑牢质量安全的思想防线。

2、提高全员综合素质，做到态度端正，行为规范，礼貌待人，服务热情，医德高尚，沟通协调能力强。

3、提升两种能力，一种是学习能力，一种是工作能力，以自学为主，同时参加由科室、医院组织的培训学习以及外出学习培训，提升学习能力和工作能力。

（三）落实核心制度，制定行为准则，实施底线管理

进一步完善各项管理制度，确保核心制度的有效落实。制定医务人员行为准则，实行底线管理。各临床、医技科室根据各自科室特点制定5-8条人人必须遵守不可逾越的行为准则。制定处罚规定，越过底线的，必须给予严厉处罚。

（四）认真排查安全隐患，切实解决存在的突出问题

各科室针对医疗质量和安全工作中的重点和薄弱环节，进行深入的地毯式的排查，不留死角，找出问题，提出整改措施并落实；加强对重点科室、重点区域、重点部位、重点环节、重点人员的监控和管理，确保各项制度和措施的落实。切实解决目前安全责任意识不强、执业行为不规范、规章制度特别是医疗核心制度未落实等突出问题。以此为契机，完善管理制度，建立保障医疗质量和医疗安全的长效机制。

（五）全过程管理，加大监督考核力度

1.各职能部门必须加强环节质量和终末质量的监督管理，全面掌握全院医疗质量和安全。建立健全医生档案，作为评价、考核医生的依据，评价、考核结果与医生晋升、晋职挂钩。

2.加强干部队伍管理，完善干部管理制度。加强干部考核，对不作为、慢作为、不担当的干部予以问责。医疗质量与安全考核结果与绩效考核、任免挂钩，树立正确的干部导向。

3.加大考核力度。做好本职工作是每位员工应尽的本分，要求员工尽职尽责。各部门根据实际情况制定相应的考核方案，层层抓落实。各督查小组根据督查情况，提出处理意见报院长办公会。投诉接待部门每月对投诉情况进行分类整理，调查核实后全院通报，并予当事人以相应处理。对违纪、违规、不遵守操作规程等触及底线的行为，按医院规定给当事人相应处罚，造成质量安全事故触犯法律的按法律规定承担法律责任。各职能部门应根据管理需要，进一步制定和完善考核制度，加大违规、违纪的处罚力度，绝不手软。质量安全考核结果与评先、评优、进修学习、聘任、晋升以及绩效等挂钩。

三、工作步骤

（一）宣传动员阶段（2016年5月10日-2016年5月20日）

各部门根据实际情况制定相应的工作方案，做到全院、全员参与，全过程监督。医院召开中层以上人员会议进行动员部署，传达工作方案；广泛开展宣传，层层发动，在全院掀起提高医疗质量、确保医疗安全的活动高潮。

（二）自查自纠阶段（2016年5月21日-2016年6月20日）

各部门按照本方案的要求，对照制定的工作方案，各科室积极组织开展自查自纠，重点查找医疗质量和医疗安全的薄弱环节以及核心制度的落实，针对发现的问题提出整改措施，实现“边整改、边落实、边总结、边提高”。

（三）督查整改阶段（2016年6月21日-2016年8月20日）

工作小组负责督导、检查、管理全院医疗安全工作、护理安全工作和卫生应急安全工作，认真贯彻落实医院的各项医疗、护理安全管理制度，落实核心管理制度，加强对进修实习人员的管理，严格操作规程，熟练技术业务，履行各项职责，服务热心，诊疗明确，分工合作，杜绝医疗事故的发生，定期进修医疗、护理安全大检查，保管好抢救设备、器械和药品、及时消除各类医疗隐患，随时满足抢救病人的需要，确保医疗安全。同时负责督导、检查、管理全院感控工作、输血管理工作、毒麻药品安全工作、氧气罐等压力容器安全工作、X光机、CT、核磁等放射仪，每月定期或根据需要检查科室的医疗质量，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作，为进一步加强我院医疗质量与医疗安全，体现医疗安全作为此次活动中的重点，院领导将结合“两学一做”的党内活动，到各重点临床科室蹲点指导。

严格落实安全生产责任，强化第一责任人意识，对督查过程中发现的重大安全隐患，提出整改意见，迅速予以纠正，抓好细节，规范管理，消除安全隐患，牢固树立“安全第一”的生产意识，在整改落实阶段将结合国家卫计委下发的巡查与约谈制度，对于存在问题不进行整改的科室，由相关负责人进行约谈，必要时由院长、书记进行诫勉谈话。

（四）总结验收阶段（2016年8月21日-2016年9月30日）

医院对专项活动进行总结，树立典型，交流经验，宣传奖励质量安全先进科室和个人；同时将整改效果不好的科室及个人予以通报批评，对督查结果实行层层追责，列入年度个人、科室及科主任考核。

四、工作要求

这次提高医疗质量、确保医疗安全专项活动要求在全院范围内掀起“大动员、大宣传、大讨论、大教育、大检查、大整改、大落实、大提高”活动的高潮。

（一）提高认识、加强领导

医疗质量和医疗安全是医院永恒的主题，各级各类医务人员要树立医疗质量和医疗安全责任重于泰山的意识。牢固树立医疗质量是根本、医疗安全是生命线的理念。科室主任是医疗质量和医疗安全第一责任人，要认真履职，明确责任，落实责任，确保责任到位、措施到位、整改到位。

（二）精心组织，有序推进

各部门要按照本方案的要求，要进行广泛的宣传和发动，做到全院动员，全员参与，全程监督。要认真组织培训，做到思想合格、理论合格、技能合格。要加强检查督导，确保活动不走过场，不流于形式。要严格按照活动安排的步骤和程序，认真落实各个阶段的目标和任务。

（三）把握原则，突出重点

各科室要坚持把提高医疗质量、确保医疗安全专项活动与安全生产大检查、三甲复评回头看、创建平安医院等活动相衔接，做到互为推动，互为促进；要坚持科室自查自纠与医院督查相结合，实现以查促建、纠建并举；要坚持教育和查处相结合，做到树立典型，查处违纪。要利用这次活动对涉及医疗质量和安全方面的问题进行全面排查，找准存在的问题，分析问题的原因。同时，提高医务人员的思想认识和责任意识，认真查找当前医疗质量存在的漏洞和薄弱环节，着力解决突出的矛盾和问题重点。

（四）立足当前，着眼长远

既要立足当前，解决医疗质量安全管理中的问题，又要着眼长远，建立和完善医疗质量和安全的长效管理机制。

（五）从严要求，重在实效

通过医务人员依法执业，严格执行各项规章制度特别是医疗核心制度，落实岗位职责来实现。各职能部门要以医疗质量与医疗安全专项整治活动为契机，加大对医务人员执业行为的监管力度，对违反违纪行为要坚决及时严肃处理，并予以通报，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。

                                   永州市中心医院

                                   2016年5月11日